Formularz Zgłoszeniowy

Uniwersytet Rozwoju

I. INFORMACJE O WYPOCZYNKU

Lokalizacja

Termin

Zajęcia

II. INFORMACJE O UCZESTNIKU

Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Rozmiar koszulki*

Szkoła

Nazwa szkoły*

Klasa*

Adres zamieszkania

Ulica*

Kod pocztowy*

Miasto*

IV. INFORMACJE ZDROWOTNE

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)

Zgodnie z kalendarzem szczepień

Indywidualny tok szczepień

III. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH

Rodzic/opiekun 1 (Wymagane)

Imię i nazwisko*

Email*

Telefon*

Adres zamieszkania

Taki sam jak uczestnika

Ulica*

Kod pocztowy*

Miasto*

Jestem jedynym opiekunem prawnym dziecka

Rodzic/opiekun 2

Imię i nazwisko*

Email*

Telefon*

Adres zamieszkania

Taki sam jak uczestnika

Ulica*

Kod pocztowy*

Miasto*

V. ZGODY I OŚWIADCZENIA

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika warsztatów (zgodnie z rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r) (obowiązkowe) *

Oświadczam, że zapoznałem/am się oraz akceptuję regulamin usług świadczonych przez Uniwersytet Rozwoju (obowiązkowe) *

Oświadczam, że zapoznałem/am swoje dziecko z regulaminem (obowiązkowe) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez Uniwersytet Rozwoju (na naszym profilu na facebooku)